Résumé du livre : “Les défauts physiques imaginaires” Jean Tignol

28062007

La dysmorphobie (ou BDD, dénomination américaine « Body Dysmorphic Disorder »)

Le défaut corporel BDD :

Le défaut est imaginaire, c’est à dire inexistant en réalité. Il peut aussi être léger – personne n’est parfait -, mais les préoccupations qu’il suscite alors sont très largement disproportionnées. Je précise d’emblée qu’il ne s’agit pas de nuances subtiles ou de distinctions byzantines entre un défaut absent ou léger et un défaut un peu plus important : « les patients présentant un BDD, comme l’écrit Katharine Phillips, sont intensément préoccupés par un défaut physique imaginaire ou grossièrement exagéré, considérant leur apparence comme dégoûtante, répugnante et honteuse, ce qui va parfois jusqu’à les torturer et les empêcher de penser à autre chose. » La disproportion entre l’importance des préoccupations et la réalité du défaut est évidente. D’ailleurs, le défaut n’est imaginaire ou léger que pour les autres. Le patient BDD, lui est convaincu que son défaut est réel et qu’il est catastrophique.

Ce défaut, imaginaire et très préoccupant, peut concerner n’importe quelle partie du corps. Le plus souvent, les plaintes portent sur des défauts de la face et, plus précisément, sur la peau (rides, boutons, cicatrices, taches vasculaires, acné, rougeur, pâleur excessive…), sur la chevelure (trop fine, trop clairsemée…) et sur le nez (aspect, taille…) (…) sur les autres localisations corporelles (le pénis, la forme générale du corps). Plusieurs parties du corps peuvent être concernées, simultanément ou successivement.

(…) Son existence et son évaluation, sont reliés des comportements de comparaison à autrui, de quête de réassurance et de recours au miroir, le miroir étant à la fois le partenaire indispensable et l’ennemi n°1 du patient BDD.

Les préoccupations quant à la recherche de solutions induisent des comportements de camouflage et d’essai de suppression du défaut. Le camouflage concerne les vêtements, la posture, le maquillage, tous destinés à dissimuler. La suppression passe par des manoeuvres personnelles, comme le curage de la peau, ou le recours à des professionnels, les patients sollicitant de manière répétitive les médecins spécialistes du défaut, en règle générale des chirurgiens esthétiques ou des dermatologues.

 

Voici sur un échantillon de 188 patients BDD les types de comportement trouvés, accompagnés de leur fréquence :

- se comparer à autrui : 91 %

- se scruter dans un miroir : 84 %

- se camoufler (vêtements, posture, maquillage, chapeau…) : 84 %

- chercher un traitement chirurgical, dermatologique ou autre : 72 %

- rechercher de la réassurance : 42 %

- s’apprêter : 35 %

- éviter les miroirs : 35 %

- se curer la peau : 27 %

En moyenne le nombre de ces comportements répétitifs est de 4 par patient. comme les préoccupations auxquelles ils correspondent, les comportements BDD occupent plusieurs heures par jour. (…)

(…) BDD et TOC se ressemblent pour ce qui est du caractère obsédant des préoccupations anxieuses et de l’existence de comportements répétitifs liés à ces préoccupations.(…)

(…) Si BDD et TOC diffèrent sur certains points – préoccupations monothématiques, le(s) défaut(s) corporel(s) pour le BDD, et multithématiques pour le TOC; conscience de la maladie le plus souvent bonne pour le TOC et mauvaise pour le BDD -, on peut toutefois dire, en accord avec la majorité des spécialistes, que ces deux troubles sont très proches, bien que non identiques. (…)

 

Les conséquences :

Les conséquences sociales du BDD :

Le temps passé en préoccupations et comportements liés au BDD rend indisponible pour toute autre activité. L’anxiété liée au défaut augmente en situation sociale, ce qui va entraîner un évitement plus ou moins large des contacts sociaux. Des conséquences évidentes sur la vie personnelle et familiale en découlent. La restriction ainsi apportée à l’existence peut conduire à une quasi-réclusion.

Les conséquences professionnelles du BDD :

La vie professionnelle et scolaire impliquant des contacts sociaux fréquents, les patients BDD voient, pour cette raison, leur vie professionnelle ou leurs études compromises par la maladie. Cette situation pourrait s’observer dans trois cas sur quatre.

Les conséquences psychiatriques du BDD :

Dépression, abus d’alcool ou d’autres substances, tentatives de suicide et suicides, hospitalisations psychiatriques sont très fréquentes chez les patients BDD. Dans une étude déjà mentionnée, 83 % des patients avaient ainsi présenté une dépression majeure et 25 % d’entre eux avaient commis une tentative de suicide.

 

(…) Le BDD commence en général à l’adolescence, parfois dans l’enfance, et va dans plus de 75 % des cas persister. Le début est plus souvent progressif, mais un début brutal est néanmoins mentionné dans 25 % des cas rapportés par Katharine Phillips. Telle cette jeune femme de 21 ans qui déclare : « Ça a commencé tout d’un coup. Un jour, je suis allée dans la salle de bains, et je me suis vu une moustache ». Dans plus de 50% des cas, les symptômes s’aggravent avec le temps et, dans seulement 20% d’entre eux, il est fait d’état d’une amélioration spontanée durable ; les autres connaissent une évolution fluctuante, avec des périodes d’aggravation succédant à des périodes d’amélioration. (…)

(…) Comme l’écrit Katharine Phillips, la spécialiste mondiale du BDD, « s’il y a un comportement prototypique du BDD – qui reflète son essence -, c’est la consultation des miroirs. Ce comportement, lié à l’essence de la maladie, correspond à une motivation, double et contradictoire, du sujet face à son défaut : la conviction de son existence et l’espoir d’être détrompé. Bien sûr, comme tous les comportements liés à la préoccupation BDD, vous le savez maintenant, la consultation du miroir est compulsive, et donc répétée. Plus de 8 sujets BDD sur 10 consultent compulsivement les miroirs, et passent à cela plusieurs heures. (…)

(…)La consultation du miroir est bien, chez les patients BDD, motivée par l’espoir de se voir différent de ce qu’on pense être et par le désir de savoir exactement quelle est son apparence. Mü par un espoir toujours renouvelé et toujours déçu, le sujet BDD peut faire un compromis en utilisant des surfaces réfléchissantes de rencontre, où son reflet sera plus imprécis : chromes des voitures, vitrines des magasins, dos des CD ou des couverts… Il arrive aussi que, rendu très anxieux par les résultats négatifs de sa consultation, il se mette à présenter une véritable phobie des miroirs : il les évite, les recouvre de tissus ou les retourne ; chez le coiffeur, il se fait installer dos à la glace. Quelquefois, mais rarement, parce qu’il s’est regardé dans le « bon miroir », à la « bonne lumière » – et qu’il est probablement dans un « bon jour » – le sujet BDD pourra être provisoirement réconforté par la consultation du miroir. (…)

 

La conscience de la maladie :

Comme les patients TOC, certains patients BDD ont un bon insight. Telle cette femme qui avoue : « j’ai une vision rayon X ». Personne ne voit les marques de mon visage. Mon esprit me joue des tours. Il agrandit la plus petite chose ! Je me regarde dans le miroir, et une marque me saute aux yeux. Je la voix à un kilomètre mais je sais que c’est stupide ».

D’autre patients BDD ne reconnaissent pas vraiment que leur défaut est absent ou léger. Ils consentent à en discuter, admettent que leur vision des choses peut être légèrement faussée, mais jugent que l’idée qu’ils font de leur défaut est probablement exacte, même si les autres le voient autrement. Leur conviction n’est toutefois pas totale. On dit alors qu’ils présentent une idée prévalente et ont un insight faible.

Au delà de l’idée prévalente, on trouve l’idée délirante : ces patients BDD ont la conviction totale de la réalité de leur défaut. Seul leur vécu compte. L’opinion d’autrui, contradictoire, est fausse. On parle alors de forme délirante du BDD. La conscience de la maladie est totalement absente.

(…) il est apparu qu’environ 40% avaient un insight bon ou assez bon, 20% un insight faible et 40 % pas d’insight du tout (…)

(…) BDD non délirant et BDD délirant sont deux formes, de sévérité différente, d’une même maladie : le BDD. (…) La conscience de la maladie qui opposerait formes délirantes, sans insight du tout, et formes non délirantes, avec un bon insight, se répartit, en fait, en un continuum, allant du bon insight à l’insight absent, en passant par l’insight faible des patients avec idée prévalente. Un même individu peut voir sa position sur ce continuum fluctuer avec le temps et pencher tantôt vers telle catégorie d’insight, rantôt vers la catégorie d’insight juste adjacente.

Ainsi cette patiente de Phillips qui racontes : « la plupart du temps, je sais que mes soucis sont ridicules, mais, parfois, je me regarde dans le miroir et je vois une marque, un défaut évident. J’essaie de me dire qu’il n’est pas si vilain que ça, mais je le vois en face à moi, de temps en temps, je pense qu’il est vraiment vilain. »

Ces considérations ont deux conséquences très importantes. Tout d’abord, la conscience de la maladie conditionne en grande partie l’accès au traitement : un patient totalement convaincu de la réalité de son défaut sera plus difficile à orienter vers le traitement psychiatrique nécessaire : pourquoi « soigner la tête », si c’est le nez, le ventre, ou le pénis qui sont malades ?

Ensuite, il est capital de savoir que le BDD délirant répond, comme la forme non délirante, à un traitement anti dépresseur spécifique, et non à un traitement neuroleptique, traitement habituel des délires : on évite ainsi une erreur thérapeutique fréquente et on modifie le pronostic pour le patient.

 

Recherche traitement contre défaut :

(…) Dans 45 % des cas, les traitements obtenus étaient dermatologiques – souvent des antibiotiques, mais aussi du minoxidil (contre la chute des cheveux), de l’isotretinoine ou une dermabrasion (traitements de l’acné non dépourvus de risques) ; dans 23 % des cas, il s’agissait d’un traitement chirurgical – le plus souvent, une rhinoplastie (un peu plus de 40 % des opérations), une opération du menton (près de 15%) ou des seins (10%).(…)

(…) Si on s’intéresse maintenant aux résultats les plus fréquents des traitements non psychiatriques reçus par les patients, c’est l’absence de changement de la sévérité globale du BDD qui vient en tête, puisqu’elle vaut pour 3/4 des cas. Le résultat semble « moins mauvais » si l’on considère les préoccupations concernant la partie du corps traitée : on note 61% d’absence de changement, mais 23% d’amélioration. Toutefois, ce résultat partiel ne tient pas devant le précédent : il semble, en fait, que ces patients changent de préoccupation, deviennent préoccupés par un défaut jusque-là mineur de la zone traitée ou bien craignent que le défaut ne revienne. (…)

(…) Un certain nombre de patient voient leur BDD s’aggraver après un traitement non psychiatrique. Les chiffres sont éloquents : 24 % pour la chirurgie, 8% pour la dermatologie et plus de 50% pour les soins dentaires. Ces résultats négatifs peuvent avoir une issue dramatique, allant du procès ou de l’agression contre le médecin ou le chirurgien qui est intervenu jusqu’au suicide du patient.(…)

 

Anxiété sociale et évitement :

L’idée que son corps ait un défaut est insupportable pour une personne souffrant de BDD, car ce défaut est à ses yeux, évidant et très laid. Il lui est encore plus insupportable de se présenter, avec ce défaut évident, au regard d’autrui : il existe chez le sujet BDD une anxiété sociale considérable. Dans son esprit, tous les gens devant lesquels il se trouve perçoivent son défaut ; ils ne voient même que cela. C’est comme s’il se promenait avec une marque rouge fluo sur la partie de son corps qu’il juge défectueuse (…)

(…) Chez toute personne souffrant de BDD, le jugement d’autrui quant au défaut en question est constamment présent, en dehors de toute vraisemblance, mais avec une toxicité majeure. On peut juger que c’est excessif, absurde, stupide, mais essayez de vous imaginer, en toutes circonstances, persuadé que tout le monde se moque de vous pour avoir remarqué votre nez, vos boutons sur le visage, vous petits seins, ou pour avoir deviné votre petit pénis à travers votre pantalon : c’est proprement intenable. Comme dans la phobie sociale, la crainte ou la certitude du jugement négatif d’autrui à son égard conduit assez logiquement à la souffrance anxieuse en présence d’autrui et à l’évitement de la rencontre sociale du fait de cette souffrance.(…)

(…) Les personnes BDD prennent aussi, dans le même but, des poses particulières, visant par exemple à toujours présenter à l’interlocuteur la partie de leur visage la plus favorable – ou la moins défavorable. (…)

(…) Tous ces comportements de camouflage ont pour conséquence directe des retards multiples et quasi systématiques au travail et au rendez-vous. Il y a conflits constant entre la nécessité de se présenter à l’heure pour telle obligation professionnelle ou personnelle, et celle de se présenter au mieux; c’est à dire avec un défaut le moins visible possible. (…)

 

La catastrophe BDD :

L’évitement social et les difficultés à remplir les obligations sociales liés au BDD ont des conséquences véritablement catastrophiques à partir d’un certain degré – souvent atteint – de gravité du trouble.

- L’échec scolaire est constant et rapide. Le collège, le lycée et l’université sont des lieux de socialisation intense ; ce ne sont d’aucune façon des lieux où l’on peut penser échapper au regard scrutateur de ses pairs. De fait, l’interruption des études a été la règle pour tous les patients BDD scolarisés que j’ai eu à suivre.

- La vie personnelle est gravement affectée. Toutes les séries de cas publiés montrent, chez les patients BDD, un taux considérables d’hommes et de femmes non mariés ou séparés ; ce taux est supérieur à celui observé dans la population générale, mais aussi dans d’autres populations affectées par des troubles mentaux, par exemple le trouble obsessionnel-compulsif (…)

- L’activité professionnelle est restreinte aux métiers qui n’impliquent pas trop de contacts avec le public ou les collègues. On peut imaginer qu’un archiviste, seul avec ses dossiers, un technicien de surface qui nettoie des bureaux la nuit, un gardien de phare – là j’exagère un peu – travaillent malgré leur BDD, mais c’est plus difficile pour un vendeur, un professeur, une secrétaire… La plupart du temps, les difficultés et les évitements dans les contacts sociaux, les retards, les arrêts de travail répétés, ont pour conséquence l’impossibilité de trouver un travail ou de le conserver.

(…) Je tiens toutefois à rappeler fortement ici que la catastrophe BDD, scolaire, professionnelle, personnelle et psychiatrique, est celle d’un BDD non traité et que les traitements spécifiques du BDD, aujourd’hui disponibles, ont le pouvoir de transformer ce pronostic dans plus de 2/3 cas.(…).

(…) Certes, la plupart des troubles mentaux non traités mettent l’entourage à l’épreuve de la même manière ; la personne qui en souffre a des comportements anormaux qui altèrent son rôle social et sa relation à ses proches ; ceux ci en comprennent plus ou moins bien – la plupart du temps, mal – le pourquoi ; les explications médicales sont absentes, insuffisantes, ou refusées. Il en est ainsi de la schizophrénie, par exemple, où le handicap est global. Mais ce handicap global est néanmoins mieux perceptible, alors que, dans les troubles anxieux sévères non traités, comme dans le BDD, la personne en souffrance paraît fonctionner normalement, en dehors de ce qui la préoccupe (…) En raison de leur pathologie « incompréhensible » liée à un défaut qui n’est pas ou peu visible, les sujets BDD, « normaux » par ailleurs, provoquent, chez leur entourage, un trouble profond qui ne permet pas d’élaborer de stratégie adaptative efficace. (…)

 

Seuil et limites :

(…) Dans le cas du BDD, la question des limites de la pathologie est encore compliquée par la question de la définition du « défaut », qui doit être inexistant, ou minime. Mais qu’est ce que c’est qu’un défaut minime ? Un, deux, trois, ou dix boutons d’acné ? Une cicatrice presque invisible, ou pas trop visible ? Des siens peut-être un peu petits, mais tant que cela ? Un petit ventre, mais « normal pour une femme » ? L’existence d’un défaut minime ne suffit d’ailleurs pas à caractériser une demande pathologique de chirurgie esthétique. On trouve des sujets demandeurs de chirurgie esthétique qui ont un défaut minime mais pas de BDD : ceux-ci se caractérisent le plus souvent par une seule plainte (et non plusieurs) quant à leur apparence, par moins de pathologie psychiatrique associée et par moins de handicap.

A l’inverse, certains demandeurs de chirurgie motivés par la présence d’un défaut réel et visible, souffriront comme un BDD.(…)

 

BDD et phobie sociale :

(…) Les craintes des sujets avec phobie sociale portent sur leur apparence et leur comportement en général : ils ont peur de dire ou de faire des choses qui vont paraître ridicules aux autres ; les préoccupations ne sont pas focalisées, comme dans le BDD, sur un point précis de leur apparence physique. Le comportement associé à la phobie sociale est par contre univoque : c’est l’évitement des situations sociales anxiogènes : à l’opposé, les comportements BDD sont des comportements répétitifs variés centrés sur le défaut corporel. Pour autant, malgré ces différences, BDD et phobie sociale sont souvent associés en pratique clinique. Les études sur la fréquence de cette association sont encore peu nombreuses, mais il semble qu’on trouve une phobie sociale associé dans 30 à 50 % des cas de BDD, elle le précède en fait la plupart du temps : il pourrait donc jouer un rôle – non démontré, mais intuitivement plausible – dans son apparition. (…)

Au total, s’il y a moins de domaines de similitude entre BDD et phobie sociale qu’entre BDD et toc, la similitude de l’anxiété sociale et de l’évitement des situations sociales est très forte dans les deux cas.

 

Le syndrome de référence olfactif (SRO) :

On pourrait dire du SRO qu’il est en fait un BDD dont le défaut est une mauvaise odeur corporelle. Les patients qui en souffrent sont en effet persuadés – contre toute réalité – qu’ils dégagent une mauvaise odeur, perçue par l’entourage, ce qui provoque chez eux une souffrance considérable.

Sous le nom d’autodysosmophobie, le SRO a longtemps partagé le sort de la dysmorphophobie, à savoir celui de ne pas avoir de statut de maladie, mais de syndrome, et d’être classé tantôt le plus souvent -parmi « les psychoses », c’est à dire les maladies délirantes, tantôt dans les « névroses » de type obsessionnel (…) Comme les patients BDD, les patients SRO ont une tendance à l’isolement et au retrait social, avec un fort sentiment de honte. Ils présentent des comportements répétitifs : recherche anxieuse de réactions à leur supposée mauvaise odeur, camouflage (utilisation de déodorants et de parfums, lavages excessifs, changement de vêtements fréquents…). Ils sont souvent déprimés et pensent au suicide. Leur conscience de la maladie est faible. Leur mauvais insight et leur conviction délirante seraient peut-être encore plus fréquents que dans le BDD. Rechercher un soin psychiatrique est même plus difficile pour les sujets SRO que pour les patients BDD, car une mauvaise odeur est bien plus stigmatisante qu’un défaut corporel.

 

L’éreutophobie :

L’éreutophobie est la crainte pathologique de rougir en public. Elle non plus n’est pas présente dans les nomenclatures internationales. Si le rougissement reste valorisé comme symptôme de phobie sociale dans la CIM-10 et auprès de certains chercheurs, il est aujourd’hui, la plupart du temps, relégué au rang de symptôme somatique d’anxiété parmi d’autres ; il a même perdu droit de cité comme symptôme caractéristique de la phobie sociale dans le DSM-IV. Pourtant c’est à propos de l’éreutophobie que Pierre Janet, en 1903, a crée le terme phobie sociale… (…) Le cas du patient (…), qui traitait sa supposée rougeur comme un véritable défaut physique permanent, avec des préoccupations et des comportements tout à fait BBD, ainsi que le rapprochement fait par Janet avec la dysmorphophobie, m’ont alors amené à me demander si l’éreutophobie n’était pas plus un BDD qu’une phobie sociale.







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